For The times they are a changin’

« Car le monde et les temps changent » nous disait Hugues Aufray traduisant Bob Dylan à la fin des années 60. S’il est bien une parole que l’écoute attentive des actualités ou la lecture du journal confirme quotidiennement, c’est celle-là. Mais si la chanson de Dylan évoquait des lendemains qui chantent, la grande révolution qui arrivait, cinquante ans après on se pose la question du sens du changement….

Qui aurait pu en croire ses yeux et ses oreilles, il y a seulement 21 ans, alors qu’en 1994 la Conférence de Consensus, organisée par le Ministre de la Santé en exercice alors, monsieur Colla, « légalisait » (enfin) après plus de 10 années de lutte, les traitements à la méthadone à durée indéterminée, mais à visée de sevrage, qu’il y a quelques jours, on entendrait au JT du soir la phrase suivante: L’académie Royale de Médecine a rendu un avis favorable aux dispositifs de traitements assistés par la diacétyl morphine (DAM), et aux salles de consommation à moindre risque (SCMR).

On notera bien entendu le premier changement que l’on pourra qualifier de « lessive sémantique »: le traitement assisté par DAM n’évoque pas les mêmes images, les mêmes associations, sans doute que « les dealers en blouses blanches » (presse, aux environs de 1990) dont nous avions l’habitude en ces années là….  La symbolique est toute autre.  Et les SCMR, bien propres, dont on voit les jolies images en couleur n’ont plus rien à voir avec les descriptions tragiques orchestrées par une célèbre campagne de pub, qui ornaient les arrêts de bus et les rues de Bruxelles au milieu des années 90, montrant des « drogués » écroulés sur une chaise, voire dans une toilette publique, une aiguille dans le bras.

D’une certaine manière on ne pourra que s’en réjouir, et être contents et fiers du travail accompli par tout un secteur en 20 ans. Mais par ailleurs, nous constatons tous les jours qu’il est devenu très difficile de trouver des médecins, généralistes ou psychiatres, disponibles pour ces publics. Et nous constatons aussi l’appauvrissement de ce public, sa marginalisation de plus en plus grande, sa vulnérabilité, et … son accroissement, malgré les dispositifs de prévention mis en place, certes pas assez nombreux sans doute, mais qui continuent à nous faire penser que même si elle devenait un parent plus riche, la prévention ne peut pas tout,  il y a peut-être d’autres « déterminants »?

Le second changement, l’avis des officiels du corps médical, l’avis de l’Académie donc, est en cette matière intéressant à lire: vous le trouverez sur le site (http://www.armb.be/index.php?id=931). Appuyé sur quelques études, de chaque fois relativement peu de cas, il est essentiellement médical et indique un réel souci des complications médicales potentielles.  À propos des salles de consommation il  vise avant tout à protéger le personnel de la responsabilité en cas d’éventuels accidents.  À propos de DAM, que l’avis considère comme un traitement réservé à peu de patients considérés comme résistants aux thérapeutiques classiques comme la méthadone, il insiste sur le coût financier du dispositif, bien plus cher que les traitements méthadone. Pour terminer, l’Académie propose de rajouter ces deux dispositifs aux dispositifs actuels, mais questionne malgré tout leur rapport « qualité-prix », en le comparant à un investissement dans plus de prévention.

Les temps changent et c’est évidemment une victoire que de voir la question reconnue, débattue et une position prise par les organes officiels de la médecine dans un sens d’ouverture vers les plus vulnérables. Cet avis fait sourire ceux qui en ont entendu « de toutes les couleurs »,  dans les années 80 et au début des années 90.

Mais quant à la question du troisième changement, de celui qui devrait voir la (ré)inclusion de ces patients marginalisés de par la manière dont ils vivent et expriment leur souffrance, rien n’en est dit dans cet avis.  Sur l’importance, l’opportunité ou la manière de construire, ce qui semble cependant le plus important à la lecture même des « effets positifs » de ce type « extrême » de traitements, la reprise de contact entre ce public qui se vit exclu des soins et des soignants. On peut arguer que,  de fait,  ce n’est pas son rôle.  Mais évoquer le rapport qualité prix non plus..? Là par contre, quant au « fond » des choses, point de changement ou alors bien inscrit dans la continuité: reflet d’une société plus duale que jamais, l’absence de référence aux passerelles à construire traduit bien cette tendance lourde dans les politiques actuelles.

Quant à nous généralistes, confrontés quotidiennement à cette dualisation et aux constructions à deux vitesses, peut-être sera-t-il important de penser, au-delà d’un avis basé sur des « preuves scientifiques », à comment soutenir et organiser les passerelles multiples qui seront à construire entre ces dispositifs et la première ligne de soin que nous sommes.

Par Claire Rémy